「気管支喘息」カテゴリーアーカイブ

吸入指導-DPI編-

吸入指導で以前、スプレータイプのpMDIpMDI+スペーサーの記事をアップしました。今回は、自分でお薬の粉を吸い込むタイプのDPIをまとめます。(吸入の写真は「メカニズムから見る吸入デバイスのピットフォール 日経メディカル」より転載してます)

以前も掲載したことですが、吸入薬には大きく2つの種類があります。略語ですが、pMDIDPIです。pMDIはスプレーのイメージです。ボンベを押すとシュッと霧状・ミスト状の薬剤が出てきます。DPIは粉の薬剤を自分の吸い上げる力で吸い上げて吸入します。それぞれ特色があり、使い分けがあります。年齢という観点から使い分けた例が下の図です。

乳児から幼児はスペーサーをつけたpMDI、幼児から学童期に入る頃にDPIへ、そして、高齢になり、吸入する力が落ちてきたらpMDI±スペーサーというのを示しています。

今回はDPIです。ボンベを押すと薬が出てくるpMDIと違い、DPI製剤は種類によって吸入前の薬剤のセットの仕方が異なります。1回分の薬剤をセッティングしないといけないのですね。主に使用されているタービュヘイラーとエリプタ(いずれも吸入薬の製品名ではなく吸入器自体の名称)について触れます。タービュヘイラーは吸入薬ではシムビコートやパルミコート、エリプタは吸入薬ではレルベアですね。

では、吸入前の薬剤のセットのやり方を比較してみましょう。

吸入器にはあと何回吸入できるかを示す数字が表示されています。薬剤が入っていない状況で吸入しないようまずは残量を確認します。(写真は「メカニズムから見る吸入デバイスのピットフォール 日経メディカル」より転載)

次に1回分の薬剤をセットします。2つの吸入器はこのセットの仕方が異なります。

エリプタ:カバーを開けるだけで自動的に1回分がセットされます。ここで注意すべきは、カチッと音がするまでしっかりとカバーを開けるようにします。

タービュヘイラー:赤いグリップを右へ止まるまで回し、止まったら、左にカチッと音がするまで戻します。ここで大切なのはこの一連の動作を吸入器を垂直に立てた状態で行うことと、回す方向を間違えないことです。理由は下の図のようなタービュヘイラーの構造にあります。タービュヘイラーの吸入器の薬剤は薬剤貯蔵部に固められています。赤いグリップを右に回すことで薬剤貯留皿に薬剤貯蔵部から薬剤が落ちてくる、次に左に回して吸い込み口に薬剤を持ってくるのです。ですから、斜めや真横にして赤いグリップを回すと薬剤貯留皿に薬剤がきちんと落ちてこない、逆に回すと薬剤を吸い込み口に持ってこれないのです。この点がタービュヘイラーで1番多い間違いだと感じています。

1回分の薬剤のセットが済んだら、それを吸入するわけですが、その前の注意点は吸入器の持ち方です。吸入するということは薬剤とともに空気も吸い込むので、吸入器には空気の入り口があります。吸入器を持つ時に空気の入り口を塞いではいけません。

タービュヘイラーは上下に空気の入り口があるので注意して下さい。正しい持ち方の例です。(写真は「メカニズムから見る吸入デバイスのピットフォール 日経メディカル」より転載)

両吸入器とも吸入の時は水平にしてますね。タービュヘイラーは吸入器下部の赤いグリップを持つのが特徴的ですね。

いよいよ、実際に薬剤を吸い込みます。pMDIはゆっくり深呼吸をするように吸入するのでしたが、DPIは違います!早く、力強く吸入します。おおよそ30L/分の息を吸うスピードが必要です。30L/分??とは実感しにくいですね。長いストローでジュースを吸い上げたり、麺をすするイメージです。医療機関には吸入薬と同じ形をした笛があります。息を吸うスピードがおおよそ30L/分になるとピーっと音が鳴ります。音が鳴ると吸入できていそうだと感じることができます。

息を吸うスピードが30L/分になるタイミングもあります。

上の図は少しわかりにくいですが・・・上のグラフは吸入器から放出された薬剤量です。下のグラフは吸入器を加えて吸い込む勢いのスピードです。上のグラフから薬剤の放出は吸入を開始してから0.4秒、そう一瞬で終了してます。吸入開始時から力強く吸入することが大切です。

吸入しましたらpMDI同様に息止めが必要となります。そして、うがいですね。

では、毎日の吸入を頑張って行きましょう!

嵐による喘息発作の流行

アレルギー性鼻炎が喘息に悪影響を及ぼすことは以前触れました。アレルギー性鼻炎のスライドだったと思います。それは鼻炎の影響や、鼻閉による口呼吸でPM2.5などが直接肺に入ってくる影響でした。花粉そのものは肺の中には通常入りにくいのです。それは大きさです。肺の奥に入るためには5μmより小さくないといけません。花粉はスギ花粉で30μmあるのです。しかし、今回、花粉が直接肺に入り、重症の喘息発作を流行させた報告があります。

嵐の影響で、花粉が壊れ、中の小さなアレルギー物質が放出され雨とともに降り注ぐのです。8500人以上の花粉症のある人が喘息発作を起こしたのです。しかも9人が亡くなっています。

嵐が来て雨が降り始めて最初の30分間が多くの花粉成分が降り注ぐそうです。決まった季節に雨が降るとゼェゼェする方には、その季節の花粉の抗体を調べるのも考慮されるかもしれません。

吸入指導ーpMDI+スペーサー編ー

前回はpMDIであるスプレータイプの吸入薬を吸入の仕方を説明しました。このpMDIには吸入の同期という難しい一面があります。押すという動作と吸うという動作をほぼ同時に行わないといけません。2つの動作を同時にというのはなかなか難しいです。特に乳幼児や高齢者、脳血管障害や麻痺を持っている患者様にとっては、この吸入の同期ができないことが多く、吸入療法を導入・継続する壁となります。その壁を乗り越える手段がスペーサーです。下のように筒のような構造です。これは小児アレルギー学会が3つのスペーサーを推奨していますが、その1つのエアロチャンバーです。年齢により3種類あります。5歳〜高齢者用のマスク付きとくわえるマウスピースタイプを並べています。右側の写真が吸入器の差込口になります。

では、実際に吸入器をスペーサーにつけてみます。

スペーサーの中に薬剤を噴霧して一旦貯めるので、吸入器を押した瞬間に、“慌てて吸う”必要はありません。

模範例の動画です。環境再生保全機構提供のもので成人の例です。

この動画の中にもありましたが、吸い方が“ゆっくり深く1回吸う”と“スペーサーをくわえたまま数回普通の呼吸をする”の2種類がありました。このことについて触れます。

吸入器から噴出された薬剤の何%が肺にちゃんと入るかを比較した結果です。“ゆっくり深く1回吸う” vs. “スペーサーをくわえたまま数回普通の呼吸をする”で比較します。

“ゆっくり深く1回吸う”のほうが肺にきちんと入る薬剤の量は多いことを示す結果です。そう、1回、ゆっくり大きく吸うことができる方はそうしたほうがいいです。しかし、乳幼児や高齢者、認知症や脳血管障害がある方の中には“ゆっくり深く1回吸う”ことができない方もいらっしゃいます。その場合は吸入器をくわえたまま、またはマスクを顔に押し当てたまま普通の呼吸を5回程度してもらえばいいと思います。スペーサーを使わなかったときの薬剤の分布が下の表です。pMDIをスペーサーなしでも上手に吸入できると思われる11〜14歳では薬剤の54%が肺内に入っていることになりますが、これは5回呼吸をしてもらった結果の上のグラフの11〜17歳と同等です。

                                       (ERJ 2003; 21: 1007–1011)

ですから、吸入のために大きな吸気ができない方は普通に呼吸をしてもらっているところにスペーサーのマスクを押し当てるなりマウスピースをくわえてもらえばいいのではないでしょうか。赤ちゃんは寝ている時がよさそうですね。

もうひとつスペーサーのお得情報としては口の中や喉への薬剤の沈着が少なくなることです。スペーサーを使わず吸入器から直接吸入すると40-60%薬剤が口や喉に残りますが、スペーサーを使うとそれが10〜25%に減少します。

このように吸入器から噴出される薬剤の粒の大きさはマチマチです。小さな粒子は肺まで吸い込まれますが、大きな粒子は口の中や喉に残ります。薬剤を一旦スペーサーの中で噴出すると大きな粒子はそのままスペーサーの壁にくっついて、小さな粒子だけが口の中に吸い込まれていくのです。

吸入器を押すことと、吸い込む動作が同時にできない場合はスペーサーをご検討ください!

吸入指導 -pMDI編- スペーサーまで届かず・・・

気管支喘息の治療には日頃からの炎症を抑える治療であるステロイド吸入が大切であることは今までの記事でアップしてきました。今日はその吸入薬の実際の吸入の仕方についてアップします。

まず、吸入薬に大きく2つの種類があります。略語ですが、pMDIとDPIです。pMDIはスプレーのイメージです。ボンベを押すとシュッと霧状・ミスト状の薬剤が出てきます。DPIは粉の薬剤を自ら吸い上げて吸入します。それぞれ特色があり、使い分けがあります。年齢という観点から使い分けた例が下の図です。

乳児から幼児はスペーサーをつけたpMDI、幼児から学童期に入る頃にDPIへ、そして、高齢になり、吸入する力が落ちてきたらpMDI±スペーサーというのを示しています。

この記事ではpMDIについて触れます。pMDI製剤は薬剤と噴射剤がボンベに充填されており、ボンベのお尻を押し込むことで霧状の薬剤が噴霧される仕組みです。

では、早速吸入の仕方は・・・いえいえ、その前にやらないといけないことがあります。2つもあります。

①吸入薬を振って、ボンベの中の薬剤を混ぜないといけません。ボンベの中には薬剤と噴霧剤が入っています。容器を十分に振ってその両者を均一にしておくことが必要です。マニアックな話になりますが、薬剤と噴霧剤が最初から均一になっていて、振る必要がない吸入薬があるのも事実です。しかし、その製剤はステロイド吸入単剤です(キュバール、オルベスコ)。多くの場合、発作時には気管支拡張薬のpMDIを吸入することになりますが、この気管支拡張薬のpMDIは吸入前に振らないといけません。もう、単純化してpMDIは吸入前に振ると覚えたほうがいいです。

②新しい吸入薬を最初に使う時はカラ噴霧をしなくてはなりません。製剤によって回数が違います。また、人間忘れるものですから、数日吸入していなかったときもこのカラ噴霧は必要です。各吸入剤のカラ噴霧回数です。

さぁ、いよいよ吸入です。吸入薬を手に持って・・・ここにも落とし穴があります。そう、ボンベの向きです。日常生活にあるスプレーはヘアスプレーも殺虫剤も掃除洗剤もボンベは下向きで押します。ところが、pMDIの吸入薬は反対のボンベは上向きなのです!!この向きでないと一定量の薬剤が噴霧されません。

ボンベを正しい向きで持ったら、吸入器をくわえる前にかるーく息を吐きます。そして吸入口を軽くくわえてシュッとボンベを押して噴霧します。

ボンベを押すと同時に吸入するのですが、息を吸い込むスピードもとても大切です。急いで吸い込んではいけないのです。深呼吸するようにゆっくり5秒かけて吸い込みます。息を吸い込むスピードで薬剤の肺への届き方が違います。勢いよく吸い込むと肺の手前の気管に薬剤がくっついてしまい、肺に到達できる薬剤の量は少なくなります。

吸い込んだあとにもコツがあります。吸い込んでそのまま息を吐くと、せっかく吸い込んだ薬剤がそのまま出てきてしまいます。ゆっくり吸い込んだ後は息をとめましょう。ゆっくり5秒数えてください。気管支拡張薬を吸入し、息を止める時間を変えて肺機能の改善を比較した試験です。4秒よりは10秒がいいようですが、無理のない範囲で行いましょう。

吸入後は、口腔内のカンジダ(カビ)症にならないようにうがいを行って下さい。これは耳鼻科の先生に教えてもらったことですが、口腔内のカンジダ症になる人は、吸入を寝る前に行っている人に多いとのことでした。口腔内のカンジダ症を繰り返す方は朝起きてから夕食までの間に吸入したほうがいいと思います。

力が入りにくい方は、ボンベを押すのも大変だと思います。ある程度の力が必要です。でも、薬局にはテコの原理を利用して力をさほど必要とせずボンベを押せる補助器具があります。無料です。

この力の単位がわかりませんが、補助器具をつけることで押す力が半分くらいで済むようになります。ボンベを押すのに一苦労という方は薬局で申し出て下さい。

スペーサーの話までアップする予定でしたが、力尽き・・・本日はpMDIのみとさせていただきます。

吸入の仕方は実際に動画を視聴したほうが絶対にいいと思います。Youtubeにも製剤ごとに視聴できます。

フルティフォーム:https://www.youtube.com/watch?v=RK_KezDMisA

アドエアエアゾール:https://www.youtube.com/watch?v=XClKvOOXp0c

防ダニシーツのパワー!

喘息と言っても、実は色々なタイプがあります。ダニやカビ、ネコなどにアレルギーがあり、それらを吸入すると喘息発作が起こるのが“アトピー性喘息”と言われ、逆にアレルギーがない喘息を“非アトピー性喘息”と言います。子供はほとんどがアトピー性喘息で、年齢が進むほど非アトピー性喘息の割合が増えてきます。高齢者においてはアトピー性喘息<非アトピー性喘息となります。

喘息の治療の基本はステロイド吸入の継続です。しかし、アレルギー物質が周囲に多いとステロイド吸入をきちんとしてもコントロールが難しくなることもなり、アレルギー物質を周りの環境から減らすことも大切な治療の1つです。アトピー性喘息でもっとも多いアレルギーの原因物質がダニです。アトピー性喘息のほとんどの方がダニへのアレルギーを持っています。ダニへの対策がまず第一歩です。

ダニのプロフィールをまとめます。クリックして拡大させて御覧ください。

ダニは湿気が大好きです。日本のような高温多湿ではダニがいるのは、もはや仕方ありません。逆にアイスランドのような乾燥した国ではダニはほとんどいません。

例:アイスランドにて197人(20-44 y.o.)の自宅ベッドからハウスダストを採取→ダニはほとんど認めない (Allrygy 2004;59:515-519)

家の中で最も湿気が多いのは・・・布団です。

布団や部屋の掃除の仕方も大事ですが、それでも症状のコントロールに影響する方は防ダニシーツが選択肢に挙がります。

今までの臨床試験では防ダニシーツの有効性はそれほど証明できておりませんでした。その理由の1つとして臨床試験の対象が小児と成人が混在していたからと言われています。今回、な、なんと子供のダニにアレルギーを持ったアトピー性喘息だけを対象とした防ダニシーツの臨床試験が報告されたので紹介します。このような環境整備の臨床試験は昔のものばかりで、また掲載された雑誌も呼吸器領域で世界トップでしたので、個人的に嬉しい気持ちになりました。高価な薬だけがいい医療ではないと思います。

平均7歳のダニにアレルギーのあるアトピー性喘息児284人がこの試験を行いました。おおよそ半分半分にわけて、防ダニシーツを使う群と普通のシーツ群で比較しています。

寝具のダニの量ですが、グラフから一目瞭然で減っています。吸入するダニの量は減らせそうですね。では、これが喘息の発作にいい影響を与えたのでしょうか。下記のグラフのように発作による入院割合は減っていますね。

吸入治療をしても、なかなかコントロールが難しい場合で、ダニの影響が大きいようでしたら、防ダニシーツは1つの選択肢になりそうですね。(AJRCCM 2017 article in press)

どの防ダニシーツがいいのかというのは申し訳ありませんが、情報を持ってないです。それほど私も現物を見たことがなく・・・アレルギー支援ネットワークでも販売していたので、ご覧になってみてください。掃除の仕方なども掲載されていますよ。

http://www.alle-net.com/info/info02/info02-06/